Žádost o splátkový kalendář

* - takto označené položky jsou povinné

Spisová značka exekuce: *

Jméno: *

Příjmení: *

Rodné číslo: *

Kontaktní telefon: *

Ulice: *

Číslo popisné: *

PSČ: *

Město: *

E-mail:

Důvod, proč nemůžete svůj dluh uhradit jednorázově: *

Výše splátky: *

Datum první splátky: *

Poznámka: